O que é?

Para entender a endometriose, você primeiramente deve saber que o útero tem uma camada interna, que é chamada endométrio. O endométrio é o revestimento interno do útero, composto por glândulas, estroma e muitos vasos sanguíneos, e serve para acomodar a implantação do embrião. Durante o ciclo menstrual, hormônios produzidos pela hipófise (glândula localizada no cérebro) e pelos ovários irão atuar sobre o endométrio, tornando-o mais espesso, e preparando-o para receber o embrião. Se não houver a gravidez, os níveis de hormônios caem. Consequentemente, o endométrio não recebe mais estímulo para se desenvolver e descama, ocorrendo assim a menstruação.

Quando existe endométrio fora de sua localização habitual, que agora você já sabe que é o interior do útero, surge uma doença chamada endometriose.

A endometriose pode atacar os ovários, o colo do útero, a vulva e a vagina, o intestino, a bexiga, o peritôneo (tecido que reveste o abdome internamente), os ligamentos que sustentam o útero, as cicatrizes de cirurgias abdominais, etc. Quanto mais órgãos envolvidos, mais grave é a endometriose.

Como surge?

Existem algumas teorias para explicar o surgimento da endometriose, embora a sua causa ainda permaneça desconhecida. A primeira teoria é a da menstruação retrograda, ou seja, o regurgitamento de fragmentos do endométrio pelas das trompas durante a menstruação, com o implante destes fragmentos no peritônio e em outros órgãos abdominais. Como no endométrio normal, as implantações ectópicas (fora de lugar) do endométrio tem receptores para hormônios (estrogênios, progestogênios e androgênios), e respondem também, aos estímulos destas substancias. Conforme há crescimento do endométrio normal durante o ciclo menstrual em resposta aos hormônios, também há crescimento do endométrio que se implantou fora de lugar. Alguns especialistas acreditam que todas as mulheres experimentem períodos de menstruação retrograda. Entretanto, somente as que possuem algum problema no sistema imunológico ou hormonal permitirão que haja implantação e crescimento do endométrio, com o aparecimento então da endometriose.

Mulheres com menstruação regular, abundante e prolongadas têm maior chance de desenvolver endometriose. Por outro lado, o uso prolongado de anticoncepcionais orais, gravidezes anteriores, ciclos irregulares e 1a. menstruação tardia diminuem a chance de ocorrer endometriose.

Outra teoria é a da metaplasia celômica. Ela baseia-se no fato de que tanto o tecido epitelial formador dos ovários quanto o tecido mesotelial formador do peritônio seriam capazes de se transformar em outro tipo de tecido, com poder de responder aos estímulos hormonais, como o endométrio. Não se sabe ao certo que estímulo iniciaria esta transformação, embora acredita-se que a irritação do peritônio, causada por alguma inflamação ou mesmo pelo próprio sangue menstrual, poderia agir como estímulo inicial.

Durante cirurgias abdominais e cesarianas em mulheres que tem endometriose, pode ocorrer o implante do endométrio na incisão destas cirurgias, com o posterior aparecimento da endometriose nas cicatrizes. Vale ainda lembrar a teoria do transporte de endométrio pelos vasos sanguíneos e linfáticos, com o posterior implante no ovário, e mesmo a distância, como em membros superiores e inferiores e pulmões.

A Endometriose é comum?

A endometriose é uma das doenças ginecológicas mais estudadas nos últimos anos, principalmente porque é muito frequente. Estima-se que 10% a 15% das mulheres com idade reprodutiva sejam portadoras de endometriose. Nas mulheres com dificuldades para ter filhos, a incidência deste problema chega a 40%, e nas mulheres com dor pélvica pode chegar a 70%.

Quais são os sintomas da Endometriose?

Os sintomas mais característicos da endometriose são cólicas menstruais progressivas, por vezes forte o suficiente para impedir as atividades diárias durante este período; dor durante as relações sexuais; distúrbios menstruais (aumento do fluxo menstrual ou surgimento de sangramento pré-menstrual); dores à evacuação; dor ao urinar; presença de sangue na urina; e infertilidade. Entretanto, nós temos observado que é cada vez mais frequente encontrar endometriose durante a videolaparoscopia de mulheres com dificuldades para engravidar, sem que estas tenham apresentado qualquer sintomatologia sugestiva durante sua vida.

Por quê a Endometriose pode causar infertilidade?

É fácil explicar a associação entre infertilidade e endometriose quando esta causa aderências nas trompas, ou então obstrução total ou parcial das mesmas. Nestes casos, a trompa não consegue captar o óvulo liberado pelo ovário no momento da ovulação. Entretanto, é difícil explicar esta associação quando existem apenas focos pequenos ou microscópicos de endometriose no peritônio de mulheres inférteis sem outros problemas ou fatores de risco.

Nós acreditamos, entretanto, que em algumas situações, a endometriose pode interferir no processo de desenvolvimento do óvulo e ovulação, bem como na formação do corpo lúteo (que produz a progesterona, hormônio importante para manter a gravidez). Em outras situações, a endometriose pode alterar vários mecanismos fisiológicos da reprodução, ao nível dos oócitos, na interação destes com os espermatozóides, na função tubárea (paralisando as trompas), no embrião ou na implantação deste na cavidade uterina.

Como se diagnostica?

O diagnóstico de endometriose pode ser sugerido clinicamente pela história de cólicas menstruais, dor pélvica crônica, irregularidade menstrual, dor na relação sexual e infertilidade. Um ou mais destes sintomas pode estar presente. Ao exame ginecológico, pode-se perceber nódulos no fundo da vagina ou o útero sem mobilidade. Quando ocorre comprometimento dos ovários, em apenas 20% dos casos conseguimos palpar algum tumor.

Outros exames podem auxiliar no diagnóstico, como a dosagem sanguínea do CA 125. Este antígeno é um marcador da endometriose, ou seja, ele esta presente na corrente sanguínea em níveis superiores aos normais, quando a mulher está com doença em atividade. Se o CA 125 for superior a 100 U/ml, indica endometriose avançada, muitas vezes já com comprometimento intestinal. Infelizmente, este é um teste que tem aproximadamente 15% de falsos resultados. O ultrassom (ecografia), principalmente quando realizado por via vaginal, é capaz de auxiliar o diagnóstico da endometriose nos ovários. Muitas vezes, no entanto, não é possível firmar um diagnóstico de certeza.

O melhor exame para o diagnóstico da endometriose é a videolaparoscopia (link com endoscopia ginecológica). Além de permitir diagnosticar e verificar a extensão da doença, a videolaparoscopia também permite o tratamento desta doença. Durante este exame, nós avaliamos a aparência das lesões da endometriose (vermelhas, negras e brancas), e com isso, podemos descrever os diferentes tipos de crescimento e evolução da doença. As lesões vermelhas podem representar o estágio inicial, localizando-se mais freqüentemente nos ligamentos que sustentam o útero, e são as que mais causam inflamação. As lesões negras representam endometriose em regressão. A evolução da lesão vermelha para a negra pode levar de 4 a 10 anos. As lesões brancas não são ativas e representam cicatrizes.

A endometriose é classificada, na videolaparoscopia, de acôrdo com a intensidade das lesões, suas características e localização, bem como pela presença de aderências pélvicas e presença de endometriose fora dos órgãos genitais. Nós classificamos a endometriose, seguindo o critério proposto pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, em endometriose mínima, leve, moderada e grave.

Como se trata?

Existem várias medicações e procedimentos cirúrgicos para o tratamento da endometriose. A seleção do melhor tratamento deve se basear em vários fatores, como por exemplo, a idade da mulher, número de filhos, desejo de gravidez, intensidade dos sintomas (dor), estágio da doença, e resposta ao tratamento anterior (se tratada previamente).

Contraceptivos orais: Podem ser utilizados quando se suspeita de endometriose mínima. Nestes casos, nós administramos contraceptivos hormonais orais combinados (pílulas anticoncepcionais), por 6 á 12 meses, associados com anti-inflamatórios não-hormonais, e incentivamos a realização de exercícios físicos.
Tratamento Videolaparoscópico: Quando há suspeita de estágios mais avançados (dosagem de CA 125 maior de 50 U/ml; ecografia com suspeita de endometriose ovariana, histerossalpingografia com suspeita de endometriose pélvica), realizamos a videolaparoscopia diagnóstica e terapêutica (link endoscopia ginecológica). Durante a videolaparoscopia, efetuamos a remoção dos focos maiores e cauterização os focos menores de endometriose. Além disto, podemos remover as aderências que podem estar envolvendo as trompas e ligamentos. Nos casos de doença mais avançada, há ainda necessidade de tratamento complementar com medicamentos após a videolaparoscopia,.

Tratamento Clínico pós-Laparoscopia: A medicações utilizadas são progestágenos puros, danazol, gestrinona ou análogos do GnRH. Atualmente se dá preferencia aos análogos do GnRH pela melhor eficácia e controle dos efeitos colaterais. O tratamento varia de 3 a 6 meses, e é acompanhado por dosagens do CA 125 e ecografias periódicas. O análogo do GnRH bloqueia a secreção dos hormônios FSH e LH e, portanto, não há estímulo para o crescimento do endométrio, tanto o normal quanto aquele situado fora do útero. Durante o tratamento, a mulher fica sem menstruar. Nos casos mais graves, após o término do tratamento, nós realizamos uma nova videolaparoscopia ("second look"), para verificar se existem focos residuais e, principalmente, para avaliar as trompas quando a mulher deseja a gravidez.

Se não for tratada, a endometriose irá piorar. Pode até hegar a assumir um comportamento maligno, embora seja uma doença benigna, e invadir o intestino, ureteres e bexiga, podendo acarretar graves complicações.

O prognóstico depende basicamente da resposta terapêutica e do estágio da doença.

Nas mulheres que desejam engravidar, espera-se que após o tratamento elas atinjam seu objetivo. Entretanto, nos casos mais graves não ocorrerá a gravidez natural, mesmo após o tratamento. Isto ocorre quando há aderências graves envolvendo as trompas, ou quando há obstrução tubárea. Caso não ocorra a gravidez natural, pode-se recorrer às técnicas de fertilização assistida (link fertilização in vitro), que oferecem excelentes perspectivas.