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Guia Prático para Pacientes
Introdução
O adiamento da gravidez é uma escolha muito comum para as mulheres nos dias de hoje. O número de grávidas ou mulheres tentando engravidar na faixa entre 30 e 40 anos tem aumentado nos últimos anos. Pelo menos 20% das mulheres aguardam até os 35 anos para iniciar a família. Isso é devido a vários fatores, tais como estabilidade profissional, a espera por um relacionamento estável, o desejo de atingir segurança financeira, ou a incerteza sobre o desejo da maternidade. As informações sobre reprodução assistida veiculadas pela mídia também podem dar às mulheres uma sensação de segurança irreal de que a gravidez pode ser adiada.
É importante que as mulheres compreendam que a idade pode afetar sua capacidade de conceber e de ter uma gravidez saudável. É também importante estar a par dos tratamentos que podem ser oferecidos às mulheres mais velhas para ajudá-las a atingir a gravidez. Esta apostila discutirá as realidades e desafios que as mulheres irão enfrentar quando optarem pela gravidez após os 40 anos.
Fertilidade após os 40
A queda na fertilidade com o avanço da idade é um fato biológico. Estima-se que a chance de gravidez por mês é de aproximadamente 20% nas mulheres abaixo de 30 anos, mas de apenas 5% nas mulheres acima dos 40. Mesmo com os tratamentos avançados para infertilidade, como a fertilização "in vitro" (bebê de proveta), a fertilidade diminui e a chance de um aborto espontâneo aumenta nas mulheres após os 40. Há várias explicações para essa mudança na fertilidade, incluindo condições médicas, mudanças na função ovariana, e alterações na liberação dos óvulos pelos ovários. A idade não afeta somente as mulheres. Embora não tão abrupta ou visível como a menopausa é para as mulheres, as mudanças na fertilidade e no desempenho sexual também afetam os homens com o passar da idade. A habilidade de conceber diminui com a idade. Os testículos tendem a se tornar menores e mais amolecidos com a idade. A morfologia (forma) e motilidade (movimento) dos espermatozóides também tendem a decair. Apesar dessas mudanças, não há uma idade máxima na qual os homens não são mais capazes de gerar um filho.
Existem casos de gravidez envolvendo homens de 60 e 70 anos e parceiras mais novas. O desempenho sexual nos homens pode também mudar com a idade. Normalmente há uma pequena queda nos níveis de testosterona, o que pode causar uma diminuição no libido (desejo sexual). Homens podem ter dificuldade para conseguir e/ou manter ereções com o passar da idade. Essas mudanças nos níveis de testosterona, libido, e desempenho sexual podem não ser estritamente devido à idade, mas também podem ser causadas por doenças, estresse, ou reações a medicamentos, sendo que todas essas causas tendem a ocorrer mais frequentemente quando os homens ficam mais velhos. Além disso, nem todos os homens sofrem mudanças significantes no comportamento sexual quando envelhecem, especialmente homens que mantêm uma boa saúde durante sua vida. Se o homem tiver problemas com libido ou ereções, há tratamentos disponíveis e ele deve consultar um urologista para discutir as opções.
Condições Médicas
A mulher de 40 anos teve mais tempo para desenvolver problemas ginecológicos, como infecções pélvicas e endometriose, que podem diminuir a fertilidade. Para mais informações sobre endometriose, leia a apostila "entendendo a endometriose". Do mesmo modo, o seu parceiro pode ter desenvolvido algum problema envolvendo a produção espermática, afetando assim as chances do casal de atingir a gravidez.
Exames de fertilidade comuns, como a análise seminal para o homem e a histerosalpingografia ou laparoscopia para a mulher, podem ser requisitados para diagnosticar algumas dessas condições. Embora a maioria dos especialistas em infertilidade recomendem que os casais tentem a gravidez por pelo menos 1 ano antes de realizarem esses exames, mulheres acima dos 40 anos podem realizar esses exames a qualquer momento.
Mudanças nos Ovários com a idade
Embora algumas doenças possam causar a infertilidade em casais acima de 40 anos, a queda nas chances de engravidar é mais frequentemente devida às mudanças naturais que ocorrem nos ovários da mulher com a idade. O hipotálamo e a hipófise, glândulas localizadas no cérebro, coordenam os eventos que levam à ovulação e menstruação regular. O hipotalamo estimula a hipófise a liberar o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). Esses hormônios são secretados na corrente sanguínea e controlam o crescimento dos óvulos (oócitos) e a produção do hormônio feminino, estrógeno, pelos ovários. A maioria das mulheres têm aproximadamente 300.000 óvulos em seus ovários na puberdade.
Para cada óvulo que amadurece e é liberado (ovulado) durante o ciclo menstrual, pelo menos 500 a 1000 não amadurecem totalmente e são reabsorvidos pelo corpo. Quando a mulher atinge a menopausa, que normalmente ocorre entre 40 e 56 anos de idade, há apenas alguns milhares de óvulos remanescentes. Esses óvulos restantes geralmente não respondem bem às secreções de FSH e LH da hipófise, e os níveis desses hormônios na corrente sanguínea aumenta no intuito de estimular os ovários. Um nível elevado de FSH no sangue no terceiro dia do ciclo menstrual sugere que o ovário não está respondendo normalmente aos sinais da hipófise.
Essa falta de resposta ovariana é uma evidência indireta de baixa qualidade do óvulo. A diminuição da resposta do ovário ao FSH e LH da hipófise resulta em uma baixa do estrógeno e progesterona produzidos pelo ovário.
O ciclo menstrual pode se tornar menor e eventualmente os ovários podem não liberar um óvulo, resultando em um ciclo sem ovulação. Além disso, os hormônios estrógeno e progesterona são críticos para o desenvolvimento normal do endométrio (camada interna do útero), onde o embrião deve se fixar para se desenvolver. Uma redução nos hormônios dos ovários com a idade também contribui para diminuir as chances de gravidez.
Mudanças nos Ovários com a idade
Na medida em que a mulher fica mais velha, os óvulos remanescentes também envelhecem, tornando-se menos capazes de serem fertilizados pelos espermatozóides. Além disso, a fertilização desses óvulos está associada com um risco maior de alterações genéticas. Por exemplo, alterações cromossômicas, como a Síndrome de Down, são mais comuns em crianças nascidas de mulheres mais velhas. Há um aumento contínuo no risco desses problemas cromossômicos conforme a mulher envelhece (tabela 1). Quando os óvulos com problemas cromossômicos são fertilizados, eles têm uma possibilidade menor de sobreviver e crescer. Por essa razão, mulheres que estão acima dos 40 têm um risco aumentado de abortos espontâneos (tabela 2).
Tabela 1 - Risco de Anormalidade Cromossômica em Recém-Nascidos pela Idade Materna
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As taxas diminuidas de gravidez em mulheres acima de 40 são, em grande parte, devidas a um aumento no número de óvulos com problemas cromossômicos. Quando os óvulos são coletados de mulheres nos seus 20 e 30 anos, fertilizados e colocados no útero de uma mulher com mais de 40, a chance de gravidez na mulher mais velha é muito maior do que ela poderia esperar se tivesse utilizado seus próprios óvulos. O sucesso da doação de óvulos confirma que a qualidade do óvulo é a barreira fundamental à gravidez nas mulheres mais velhas. Infelizmente, não há nada que uma mulher possa fazer para prevenir o declínio da qualidade dos óvulos com a idade. Embora a idade não seja uma barreira absoluta à gravidez, qualquer tratamento de infertilidade, exceto a doação de óvulos, terá menos sucesso em mulheres acima de 40 anos.
Tabela 2 - Risco de Aborto Espontâneo com o Aumento da Idade
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Avaliação da fertilidade nas mulheres mais velhas
Se uma mulher mais velha decide engravidar, é importante que ela procure o aconselhamento de seu médico. Se o médico identificar qualquer problema médico que possa afetar suas chances de engravidar, ou se ela estiver tentando conceber por mais de 6 a 12 meses, ela pode procurar um especialista de infertilidade. As chances de gravidez diminuem com a idade, então é normalmente recomendado que todos os exames necessários sejam prontamente realizados. A maioria dos exames de infertilidade podem ser completados em
1 a 3 meses, e o tratamento apropriado pode ser iniciado imediatamente após a avaliação.
Adicionalmente aos exames usuais de infertilidade, o especialista de infertilidade pode sugerir um exame de sangue para verificar os níveis de FSH e/ou estradiol no início do ciclo menstrual. Os níveis desses hormônios podem sugerir se os ovários estão se tornando menos sensíveis aos hormônios (FSH e LH) que induzem a ovulação. Embora as taxas de gravidez sejam menores em todas as mulheres acima de 40, mulheres com altos níveis de FSH e/ou estradiol no início do ciclo menstrual, independente da idade, também têm uma chance menor de engravidar. Estar ciente destas informações poderá ajudar estas mulheres a decidir se o tratamento de infertilidade vale a pena, ou para decidir o tipo de tratamento mais adequado para ela em particular. Atualmente, os programas de fertilização "in vitro" dispõem de alguns recursos para aumentar as chances de gravidez das mulheres com mais idade.
Estes recursos compreendem técnicas de laboratório, que são utilizadas para melhorar as chances de implantação dos pré-embriões, antes que estes sejam transferidos para o útero. Dentre estas técnicas, destacam-se o "hatching"assistido e a remoção de fragmentos embrionários. Outras técnicas vem sendo pesquisadas, como a transferência de citoplasma e a transferência de núcleo. Entretanto, tais a eficácia e segurança destas duas últimas ainda necessitam de confirmação.
Aconselhamento Genético
Pelo fato das crianças nascidas de mulheres acima de 40 terem um risco maior de problemas cromossômicos (tabela 1), essas mulheres podem desejar falar com seu médico ou procurar aconselhamento genético antes de tentar a gravidez. Eles fornecerão informações quanto às chances de ter uma criança com problema cromossômico, como a Síndrome de Down, e as opções de exames pré-natais se a gravidez for atingida.
A biópsia de vilo coriônico e a amniocentese são dois métodos de exames pré-natais. Muitos pais querem saber essa informação de forma que eles possam tomar decisões informadas sobre a gravidez. Mais recentemente, tem sido possível detectar certas doenças antes da transferência dos pré-embriões, quando se realizam técnicas de fertilização "in vitro" . Esta técnica moderna chama-se Diagnóstico Genético Pré-implantacional (PGD). Do ponto de vista histórico, o PGD pode ser visto como uma extensão do diagnóstico pré-natal, e só foi possível após os recentes avanços no campo da fertilização "in vitro" . Desde 1997, mais de uma centena de bebês saudáveis vieram ao mundo graças a esta nova tecnologia.
No PGD, são retirados uma ou mais células (blastômeros) do pré-embrião nas fases iniciais de desenvolvimento, quando este ainda está sendo cultivado no laboratório. O material genético das células removidas é estudado por meio de técnicas avançadas e complexas de biologia molecular (PCR - reação em cadeia da polimerase) ou pela técnica de FISH (hibridização fluorescente in situ). Se o pré-embrião apresentar algum defeito genético, detectado pelas técnicas citadas, este não será transferido para o útero, transferindo-se apenas aqueles saudáveis. As 3 maiores aplicações do PGD são: 1) Determinação do sexo do pré-embrião; com isto, doenças ligadas ao sexo podem ser evitadas (exemplo: hemofilia); 2) Detecção de anormalidades genéticas que acometem mais frequentemente mulheres em idade mais avançadas (exemplo: síndrome de Down, etc.); 3) Detecção de defeitos genéticos envolvendo um único gene (exemplo: fibrose cística, anemia falciforme, etc.). Hoje em dia, ainda são poucas as doenças que podem ser estudadas, mas o PGD vem se tornando uma parte essencial dos programas de fertilização "in vitro" .
Aconselhamento Médico
Mulheres portadoras de doenças, tais como pressão alta e diabetes, também merecem atenção especial e aconselhamento do obstetra ou neonatologista, antes de tentar a gravidez. Estes profissionais irão fornecer informações quanto ao curso da gravidez para uma mulher com tal condição médica. É importante que esses tipos de problemas de saúde sejam bem controlados antes da tentativa de engravidar. Por essa razão, o obstetra pode sugerir uma mudança na medicação ou cuidados médicos gerais antes da gravidez. Mesmo sem pressão alta e diabetes pré-existentes, essa condições se desenvolvem mais comumente em mulheres que concebem após os 35 anos. Como resultado desse risco aumentado, exames e monitoramento especiais podem ser recomendados durante a gravidez.
Alternativas e opções de tratamento
Uma vez que os exames apropriados sejam realizados, o médico discutirá os tratamentos possíveis. É importante lembrar que qualquer tratamento discutido é uma opção a ser considerada. Alguns casais decidem que a melhor opção é não fazer um tratamento para a infertilidade mas considerar alternativas como a adoação ou viver sem filhos. Atualmente, a tratamento moderno da infertilidade fornece à mulher muito mais opções do que eram possíveis no passado. Entretanto, esses tratamentos podem ter exigências sociais, emocionais, e financeiras. Se uma causa de infertilidade for identificada, o médico pode sugerir um tratamento específico.
Entretanto, algumas vezes nenhum problema específico é identificado e a infertilidade é inexplicada. Na presença de infertilidade inexplicada, ou quando os tratamentos convencionais fracassam, tratamentos avançados de infertilidade tais como superovulação com inseminação intrauterina programada (SO-IUI), transferência intratubária de gametas (GIFT), ou fertilização "in vitro" (FIV) podem ser sugeridas. Assim como em qualquer tratamento, a idade afeta as chances de gravidez. É útil pedir ao médico que discuta as taxas de sucesso de qualquer terapia recomendada e quantos ciclos de tratamento ele ou ela recomendaria.
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