Fertilização In-Vitro

As técnicas que auxiliam os seres humanos se reproduzirem são denominadas de Técnicas de Reprodução assistida, e a Fertilização in vitro (FIV) está incluída entre elas. São métodos onde iremos trabalhar com espermatozóides e óvulos no laboratório. A fecundação ocorre fora do corpo, no laboratório, razão pela qual empregamos o termo “in vitro”.

Nos últimos anos, todas as fases do tratamento sofreram modificações, que simplificaram o processo, baratearam os custos, diminuíram os riscos, e aumentaram as chances de sucesso. Nosso objetivo é que vocês recebam as informações sobre o tratamento que irão realizar. O sucesso do tratamento requer a cooperação do casal. Então se tiverem dúvidas, não hesitem em perguntar. 

O programa de fertilização assistida compreende as etapas:

O estímulo da ovulação é também conhecido como "indução da ovulação". É o estímulo de seus ovários para que eles façam crescer mais folículos neste período. Normalmente, por período, um único folículo ovariano cresce estimulado por hormônios (FSH e LH) produzidos pela hipófise. Como precisamos de mais folículos crescidos, estimulamos o crescimento de mais, utilizando as gonadotrofinas, que são praticamente idênticas aos hormônios naturais produzidos pela hipófise. Não é necessário receio quanto ao seu uso, pois hoje, com a modernização da produção, são raros os efeitos colaterais, como também não oferecem riscos a sua saúde.
Existem várias maneiras de utilizá-las e costumamos falar em protocolo longo ou curto; escolheremos o que for mais adequado a você.

No protocolo longo, optamos pela indução da ovulação tendo como início o 21º dia do ciclo menstrual com a administração de um medicamento que irá bloquear a liberação das gonadotrofinas naturais, que podem tanto atrapalhar a estimulação ovariana que virá a seguir quanto causar a ovulação prematura. Esta fase dura de 10 a 14 dias, quando geralmente ocorre a menstruação; podemos utilizar a medicação em spray nasal (exemplo: Synarel®) ou injeção subcutânea (exemplo: Reliser®, Lupron®). Neste momento, vamos realizar exames de ultra-som e de dosagem hormonal no sangue para verificar se tudo está correndo bem, ou seja, se já está instalado o bloqueio. Uma vez instalado, mantemos esta medicação e iniciamos a estimulação dos ovários, como já falamos anteriormente, utilizando as gonadotrofinas. Vale dizer que existem várias disponíveis (Menopur®, Menogon®, Gonal-F®, Puregon®), algumas de uso intramuscular e outras de uso subcutâneo; mais uma vez, escolheremos a mais adequada a você, levando-se em consideração sua idade, seu peso, sua reserva ovariana, etc. Você passará a utilizar esta medicação após o início da menstruação, que como já dissemos, ocorre de 10 a 14 dias após o início do bloqueio; se você não menstruou, a equipe irá avaliar se o bloqueio se instalou e quando será melhor iniciar as injeções. 

Sala de Ultra-som

Caso nossa opção seja pelo protocolo curto, o início da indução de ovulação ocorre no 2º ou 3º dia do ciclo menstrual, sem o bloqueio anterior. Imediatamente antes do início da medicação realiza-se um ultra-som transvaginal, além da dosagem de estradiol no sangue, para verificar se o processo pode ser iniciado. As gonadotrofinas utilizadas são as mesmas descritas no protocolo longo. Depois do início da medicação, monitoramos o crescimento dos folículos com auxílio da ecografia (ultra-som). Quando houver um ou mais folículos "dominantes" com 13 mm, iniciamos um outro medicamento de uso diário, na forma de injeção subcutânea, que é um antagonista do GnRH (exemplo: Orgalutran®, Cetrotide®), com o objetivo de evitar a ovulação prematura. 

Sala de Ultra-som

A medicação inicial (gonadotrofina) não será suspensa e deverá ser administrada juntamente com a nova medicação (antagonista).

Nos dois protocolos o crescimento dos folículos ovarianos é controlado com o ultra-som transvaginal e com exames de sangue que medem os níveis de estradiol, hormônio que é produzido pelos folículos em crescimento. Quando pelo menos 2 folículos atingirem o diâmetro médio de 18mm, outra medicação, em dose única, é administrada: a gonadotrofina coriônica humana (Choragon®, Profasi®) ou recombinante (Ovidrel®), que irá atuar como um "gatilho" simulando a descarga de um hormônio natural (LH) que induz o amadurecimento final dos óvulos. Cerca de 34 a 36 horas após o uso desta medicação, está na hora da coleta dos óvulos. No final desta cartilha vocês encontrarão um calendário para o controle diário do uso das medicações.

Aspiração dos Óvulos 

Em média, 34 a 36 horas após a administração da gonadotrofina coriônica, realiza-se a aspiração dos óvulos. Este procedimento ocorre no nosso centro cirúrgico, anexo ao laboratório de Fertilização in vitro. A aspiração é realizada sob sedação, o que a torna indolor, e é guiada por ultra-som transvaginal. Detalhando um pouco o procedimento para que vocês se sintam tranquilos: Em posição ginecológica, inicialmente fazemos a limpeza da vagina com soro fisiológico. A seguir, administramos uma dose de sedativo ( Propofol®) por via endovenosa; esta droga não produz efeitos tóxicos para os óvulos. Com o sedativo, você irá “ dormir” por alguns minutos e não sentirá qualquer dor. Então, iniciamos o ultra-som transvaginal que estará acoplado a um guia que levará a agulha de punção até o ovário (figura 1). Esta agulha é descartável, muito fina e delicada e está ligada a uma bomba de aspiração automatizada.

O líquido aspirado de cada folículo ovariano será depositado em tubinhos que contém uma solução nutritiva semelhante àquela produzida pelas trompas. Serão levados imediatamente ao laboratório anexo, para verificar a presença dos óvulos. Os óvulos são transferidos para uma placa que contém um líquido em condições ideais, muito semelhante ao organismo da mãe, indispensável para a fecundação e desenvolvimento do embrião. Tudo é muito rápido (mais ou menos 10 a 15 minutos). Observamos se está tudo em ordem, retiramos a agulha e posteriormente o transdutor do ultra-som. Em alguns casos, pode ocorrer um leve sangramento no local da punção; não se preocupe, rapidamente desaparecerá.

Durante a aspiração dos óvulos, você receberá acompanhamento do médico anestesista, que também controlará os seus dados vitais (pressão, pulso, nível de oxigênio no sangue, etc), de forma a torná-la absolutamente segura. Finalizando o procedimento, você permanecerá em repouso no apartamento por 30-40 minutos para sua completa recuperação. Depois disto, você será liberada, poderá alimentar-se normalmente e desempenhar atividades leves neste dia. No dia seguinte, poderá voltar às suas atividades normais. Em aproximadamente 72 horas, estaremos juntos novamente, para a transferência dos embriões, siga as instruções da equipe até lá, e se houver alguma dúvida, não hesite, pergunte.

Coleta de espermatozóides

A coleta do sêmen é realizada após a coleta dos óvulos, no mesmo dia. Para a maioria dos homens o método de coleta é a masturbação. Recomenda-se abstinência sexual de dois a três dias antes da coleta que será realizada na clínica. Poderá ser feita pelo coito, utilizando-se um preservativo especial, ou pela vibroestimulação e eletroejaculação, métodos realizados com ajuda de aparelhos para casos específicos. Nos casos graves de azoospermia (ausência de espermatozóides na ejaculação), os espermatozóides serão obtidos diretamente do epidídimo ou do testículo por técnicas simples ou mais complexas. Após sua avaliação a equipe da Androfert irá orientá-lo para seu caso específico.

Após a coleta, os espermatozóides serão encaminhados ao laboratório de andrologia para seu processamento e selecionamento, com o objetivo de otimizar as chances de fecundação.

Manipulando os Gametas no Laboratório de Fertilização in vitro

Técnico trabalhando com uma placa Petri

Fertilização in vitro convencional

Nesta técnica, os óvulos e espermatozóides são colocados em contato em uma placa de cultura (figura acima).

Na Fertilização in vitro convencional os óvulos permanecem numa placa de Petri com meio de cultura até o momento da inseminação com os espermatozóides, normalmente realizada quatro horas após a coleta dos óvulos. Na Androfert, realizamos a inseminação utilizando a técnica de microgotas, mais moderna e que oferece melhores resultados.

Tanto na FIV convencional quanto na ICSI, todas as estapas do processo são realizadas com rigorosa assepsia, no interior de um laboratório que filtra o ar e remove qualquer tipo de impureza. Todo o ar do laboratório é tratado recebendo certificação classe 100, semelhante à indústria farmacêutica.

Desenvolvimento evolutivo de um zigoto após a fecundação pela técnica de FIV

Após a FIV, os óvulos são transferidos para uma incubadora, que oferece as condições ideais para o desenvolvimento dos embriões nos primeiros dias de vida. Cerca de 18 horas após a FIV, verifica-se se houve fecundação, com a formação dos pró-núcleos de origem materna e paterna. Nesta fase, o embrião recebe o nome de zigoto (A). Durante os próximos dias, acompanharemos o desenvolvimento dos embriões, assegurando que estejam recebendo todos os nutrientes necessários para o seu crescimento.

A B C

Transferência dos embriões

A transferência dos embriões é um dos momentos mais importantes do tratamento. Na ANDROFERT, a transferência é geralmente realizada 72 horas após a coleta dos óvulos.

O número de embriões a ser tansferido depende da idade da mulher, qualidade dos embriões e do desejo do casal. O Conselho Federal de Medicina recomenda que no máximo 4 embriões sejam transferidos. A transferência é um procedimento simples e indolor, que dura alguns minutos. Não há necessidade de qualquer analgésico ou sedativo. Inicialmente realizamos um exame ginecológico para limpeza vaginal com soro fisiológico. A seguir, realizamos uma ecografia (ultra-som) via abdominal, que guiará todo o processo. Primeiramente, o médico introduz uma cânula muito fina pelo colo do útero, que desobstrui o caminho (cânula guia) (figura A). Depois, outra cânula contendo os embriões, mais fina e delicada que a primeira, é introduzida por dentro da cânula guia, até atingir o fundo do útero, onde os embriões serão liberados, todos de uma só vez (figuras B e C).

Toda a transferência é acompanhada por ultra-som, que garante condições técnicas ideais.

Sala de Repouso

Após a transferência dos embriões, você deverá permanecer em repouso na clínica por aproximadamente 1 hora.

Depois deste período, poderá ir para casa onde permanecerá com atividade reduzida por um período de 48 horas, retomando em seguida suas atividades habituais. Evite grandes esforços e atividade física ou sexual. Neste período use o bom senso.

Suporte hormonal após a transferência dos embriões

Após a ovulação, forma-se, no local do folículo ovariano, uma estrutura denominada corpo lúteo (corpo amarelo) que é responsável pela produção de progesterona, hormônio que prepara o endométrio (camada interna do útero) para a gravidez. Quando não ocorre a gravidez, há uma queda da produção de progesterona, o endométrio descama, e ocorre a menstruação. Isto é o que ocorre todos os meses no ciclo menstrual natural.

Na fertilização in vitro convencional e na ICSI vários corpos lúteos se formam após a coleta dos óvulos. Porém estávamos utilizando o análogo do GnRH (spray nasal- Synarel® ou Reliser®/Lupron®), medicamento que tem um papel fundamental no tratamento, mas que por outro lado pode diminuir a produção de progesterona pelos corpos lúteos formados após a coleta de óvulos. Se os níveis de progesterona não forem satisfatórios, o endométrio não será capaz de suportar a gravidez. Para que isto não ocorra, utilizamos um suporte hormonal nesta fase, visando tanto a manutenção dos níveis hormonais de progesterona (repondo progestenona com: Crinone® ou Utrogestan®), quanto impedindo a queda abrupta de estradiol (Estradot®, Systen®). Você começará a receber as medicações para o suporte hormonal no dia da coleta dos óvulos e deverá mantê-las até a 12ª semana de gestação, quando a placenta assume totalmente a produção hormonal. Lembre-se que seu tratamento é individual e qualquer alteração só deverá ser feita com a orientação de seu médico.

Da fecundação do óvulo até a 15a semana gravidez