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No que diz respeito à fertilidade do homem, nenhum especialista está melhor preparado para avaliá-lo e tratá-lo que o andrologista. O andrologista é o médico especializado na saúde reprodutiva e sexual do homem. Algumas alterações vistas no espermograma podem refletir doenças graves, que podem colocar em risco a saúde do homem. Muitas destas doenças não manifestam sintomas; outras manifestam poucos sintomas. Por exemplo, o testículo criptorquídico (testículo que não desceu para o escroto e permanece "escondido", que causa alterações no espermograma e tem maior chance de se transformar num câncer de testículo. Problemas hormonais, diabetes, tumores na glândula hipófise, ou até mesmo um pequeno tumor de testículo no estágio inicial podem causar alterações apenas no espermograma, como primeiro sinal. Outras condições, apesar de não causarem danos maiores à saúde, diminuem significativamente a fertilidade. Muitas destas condições tem tratamento, como a varicocele, as obstruções dos ductos que transportam o sêmen, as alterações hormonais, além das infecções genitais.
Neste capítulo, você irá saber quais as causas de infertilidade masculina que podem ser tratadas de maneira convencional, ou seja, sem o uso das técnicas de reprodução assistida, e como estes tratamentos são realizados.
I. Tratamento Cirúsruci da Infertilidade
I.1) Varicocele
Varicocele é a dilatação anormal de veias que se situam ao redor do testículo. A varicocele é a causa mais comum de infertilidade masculina. A incidência de varicocele na população masculina é de aproximadamente 15%. Nos adolescentes, este valor é similar ao dos adultos, sendo o pico de seu aparecimento entre 14 e 15 anos de idade. Nem todos os homens com varicocele terão problemas para gerar filhos. Porém, entre os homens inférteis, a varicocele é a causa da infertilidade em cerca de 40% deles. Muitos homens tem varicocele somente do lado esquerdo, embora seja comum que a mesma ocorra dos dois lados. A varicocele tem cura.
O tratamento está indicado quando houver alterações no espermograma, especialmente naqueles homens com dificuldades para ter filhos. O tratamento também está indicado se houver sintomatologia local (exemplo: dor testicular). Tendo em vista o caráter progressivo da doença, nós recomendamos também o tratamento dos homens solteiros que já apresentam alterações no espermograma. O tratamento da varicocele é cirúrgico. O objetivo do procedimento é a interrupção do fluxo de sangue pelas veias dilatadas.
É importante preservar a artéria testicular, que nutre o testículo, bem como o canal deferente com sua vascularização, e os vasos linfáticos que transportam a linfa do cordão espermático. A técnica cirúrgica mais eficaz para o tratamento da varicocele é aquela que emprega a microcirurgia. O cirurgião utiliza o microscópio cirúrgico que aumenta a sua visão até 40 vezes, além de instrumentos especiais e delicados. A microcirurgia é importante porque facilita a identificação de todas as veias dilatadas, e permite a preservação da artéria testicular e dos vasos linfáticos. A olho nu, algumas veias podem passar desapercebidas. Consequentemente, a varicocele persiste e a fertilidade não melhora. Além disso, sem a microcirurgia, fica difícil identificar a artéria testicular e os vasos linfáticos. Se a artéria for danificada, pode ocorrer atrofia do testículo e piora da fertilidade. Por outro lado, se os vasos linfáticos forem danificados, pode haver acúmulo de linfa no escroto (conhecida como "água no testículo"). Quando a microcirurgia é utilizado no tratamento da varicocele, o índice de sucesso é de cerca de 99%, ao passo que este índice é de apenas 75% com o tratamento convencional. Portanto, nos dias atuais, para o homem infértil com varicocele, a microcirurgia é, sem sombra de dúvida, o tratamento de escolha para a varicocele.
Resultados do Tratamento da Varicocele
No mundo inteiro, vários especialistas tem utilizado a microcirurgia no tratamento da varicocele. Veja na tabela abaixo os resultados que estes especialistas tem alcançado.
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Experiência da Androfet no Tratamento Microcirúrgico da Varicocele
O Dr. Sandro Esteves foi um dos pioneiros na utilização da microcirurgia para o tratamento da varicocele no Brasil, e é hoje um dos urologistas com maior experiência nesta técnica em todo o território nacional. Desde 1996, mais de 200 microcirurgias já foram realizadas, todas elas a nível ambulatorial, ou seja, não há necessidade de internação hospitalar, pois o paciente recebe alta algumas horas após o término da cirurgia. A recuperação é muito rápida e o retorno ao trabalho ocorre, em geral, 3 dias após a microcirurgia. Dos homens com varicocele tratados por esta técnica na ANDROFERT, 75% apresentam melhoria da qualidade do sêmen, que ocorre entre 3 e 6 meses após a microcirurgia. Além disto, 40% deles conseguem engravidar suas esposas no primeiro ano após a cirurgia, desde que elas não apresentem problemas de fertilidade, sem uso de qualquer técnica de reprodução assistida. Outros terão que utilizar alguma técnica de reprodução assistida, geralmente técnicas simples e de baixo custo (exemplo: inseminação artificial), que não seriam factíveis sem o tratamento. Em alguns casos, a melhora advinda da cirurgia não será suficiente para a gravidez natural ou para a inseminação artificial, e haverá necessidade de utilizarmos técnicas mais complexas, principalmente naqueles casos de varicocele com longo tempo de evolução e comprometimento grave da fertilidade.
O Dr. Sandro Esteves foi ainda o pioneiro, no Brasil, na utilização da microcirurgia para o tratamento da varicocele grave que leva à interrupção da produção de espermatozóides (azoospermia). Nestes casos extremos, a microcirurgia pode oferecer uma esperança para homens considerados estéreis. Recentemente (1999), o Dr. Sandro Esteves apresentou os seus resultados com a microcirurgia neste grupo particular de homens no Congresso da Associação Americana de Urologia, o maior congresso médico de Urologia em todo o mundo, realizado em Dallas, EUA. De maneira geral, cerca de 50% dos homens azoospérmicos podem voltar a ter espermatozóides na ejaculação após a microcirurgia. O trabalho apresentado pelo Dr. Sandro, que reflete a experiência da ANDROFERT, foi considerado um dos melhores trabalhos daquele Congresso na Área de Infertilidade Masculina.
I.2) Azoopermia Obstrutiva
Definição = Ausência de espermatozóides na ejaculação, causada por uma obstrução no sistema de ductos que transportam o sêmen. A produção de espermatozóides no testículo é normal.
Obstruções podem existir em qualquer nível no sistema de ductos que transportam o sêmen do testículo até a uretra. Geralmente, estas obstruções ocorrem ao nível do epidídimo, dos canais deferentes ou dos ductos ejaculadores. As obstruções podem ser congênitas (de nascença), como os cistos na região dos ductos ejaculadores, obstruções do do epidídimo, ou adquiridas, como aquelas causadas por infeções genitais no epidídimo e na próstata, por cirurgias na uretra, próstata ou bexiga, e aquelas causadas intencionalmente, como é o caso da vasectomia. Hoje em dia, praticamente todos os homens portadores de azoospermia obstrutiva tem condições de gerar seus próprios filhos. Entretanto, o tratamento varia caso a caso. A fertilização in vitro, associada à injeção intracitoplasmática do espermatozóide no óvulo (ICSI), sem dúvida é uma solução que pode resolver todos os casos; porém, não é a única. Aqui veremos os opções convencionais de tratamento da azoospermia obstrutiva.
I.2.1. Obstruções ao Nível do Epidídimo e canais Diferentes
As obstruções ao nível do epidídimo e canais deferentes, sejam elas causadas por infecções, vasectomia ou aquelas congênitas, podem ser tratadas com sucesso por meio da MICROCIRURGIA. Nos dias de hoje, os grandes especialistas da área somente realizam estes procedimentos com auxílio da técnica microcirúrgica, pois somente ela possibilita obter os excelentes resultados que serão aqui apresentados. As microcirurgias para desobstrução dos canais deferentes e epidídimo são realizadas com o auxílio do microscópio cirúrgico, utilizando aumento que varia de 10 a 40 vezes, além de instrumentos microcirúrgicos especiais e fios de sutura extremamente finos (mais finos que um fio de cabelo). Desde 1996, após 1 ano de treinamento nos EUA com o Dr. Anthony J. Thomas, um dos maiores microcirurgiões em atividade em todo o mundo, o Dr. Sandro Esteves vem realizando estes procedimentos no Brasil. As microcirurgias são realizadas a nível ambulatorial, ou seja, não há necessidade de internação hospitalar. A recuperação é muito rápida e o retorno ao trabalho ocorre, em geral, 3 a 7 dias após a microcirurgia.
Uma das cirurgias mais realizadas é a reversão da vasectomia. A vasectomia é um método de controle de natalidade, onde o médico intencionalmente obstrui os canais deferentes. Entretanto, alguns homens arrependem-se por a terem realizado, e desejam ter outros filhos. A desobstrução é possível, mas é importante salientar que esta deve ser realizada com técnica microcirúrgica.
Os resultados da desobstrução microcirúrgica dos canais deferentes (aqui apresentado com reversão de vasectomia) dependem de vários fatores. Um deles é o intervalo entre a vasectomia e a reversão. Se a reversão for realizada até 3 anos após a vasectomia, 98% dos indivíduos irão apresentar espermatozóides de volta à ejaculação (patência cirúrgica) e 75% irão engravidar suas esposas; no intervalo de 3 a 8 anos, 88% de patência cirúrgica e 55% de gravidez; de 9 a 14 anos, 79% de patência e 45% de gravidez e, finalmente, acima de 14 anos de obstrução, 71% de patência e 31% de gravidez. Portanto, quanto menor o intervalo entre a vasectomia e a reversão, melhores serão os resultados. Mesmo assim, é importante saber que é possível ter sucesso nos casos de vasectomias realizadas há mais de 14 anos.
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Ultimamente, nós temos realizado uma nova técnica para corrigir as obstruções localizadas ao nível do epidídimo, chamada técnica de triangulação. A técnica de triangulação possibilita a recomunicação entre o canal deferente e o epidídimo de maneira mais rápida, simples e com excelentes resultados.
I.2.2. Obstrução dos Ductos Ejaculadores
A desembocadura dos canais deferentes na próstata ocorre numa região delicada denominada "ductos ejaculadores". Nessa região, ocorre a mistura dos espermatozóides com o líquido produzido na próstata e nas vesículas seminais (que são glândulas localizadas atrás da bexiga), dando origem ao sêmen (também chamado de esperma). Se houver uma obstrução nesta região, a mesma poderá impedir a passagem dos espermatozóides. Como consequência, o líquido ejaculado não irá conter espermatozóides. Obstruções nos ductos ejaculadores podem ser causadas por cistos congênitos (de nascença), por infecções na próstata e nas vesículas seminais, ou ainda por cirurgias na uretra ou na bexiga, que podem danificar este delicado sistema de ductos. O tratamento para as obstruções ao nível dos ductos ejaculadores consiste na ressecção endoscópica dos ductos. Trata-se de uma cirurgia simples que é feita através da uretra (canal da urina), utilizando-se um telescópio muito fino. Não há necessidade de incisão cirúrgica e a recuperação é muito rápida. O objetivo desta cirurgia é a remoção da obstrução, possibilitando assim, a passagem dos espermatozóides. Na nossa experiência, os melhores resultados são obtidos quando a causa da obstrução é congênita (cistos): é possível desobstruir o sistema em praticamente 100% dos casos, e cerca de 66% dos homens tratados conseguirão engravidar suas esposas de maneira natural.
I.2.3. Ausência Congênita dos canais Diferentes
A azoospermia obstrutiva pode ser causada pela ausência (agenesia) dos canais deferentes. Esta é uma condição de nascença, onde os canais não são formados. Apesar de haver a produção de espermatozóides férteis, não há como eliminá-los, pois o ducto de transporte não existe. A agenesia bilateral congênita do deferente é causada por uma alteração genética e, portanto, não é passível de reconstrução cirúrgica. A reprodução assistida é a única alternativa para constituição de prole. Entretanto, antes do tratamento o casal deve ser submetido a testes genéticos para verificar a probabilidade de transmitir esta condição para seus filhos. A técnica de reprodução assistida indicada é a fertilização "in vitro" , associada à micromanipulação de gametas (ICSI) . Os espermatozóides são extraídos do epidídimo, onde permanecem armazenados, por punção percutânea. As taxas de gravidez por tentativa situam-se ao redeor de 30-35%.
II. Tratamento Clínico da Infertilidade
Existem algumas condições bem definidas que causam infertilidade masculina. Para estes casos, existem tratamentos clínicos específicos, que podem contribuir para restaurar a fertilidade do indivíduo.
II.1. Exposição a Substâncias e Medicamentos com Efeitos Tóxicos para os Testículos
Hábitos de vida e sexuais inadequados, além da exposição a substâncias que podem comprometer a fertilidade, podem ser os únicos responsáveis pelas dificuldades para gerar filhos. A frequência sexual imprópria em relação ao ciclo menstrual da parceira, o uso de lubrificantes na relação, masturbação frequente, dificuldades para ereção e ejaculação, entre outros, podem dificultar a obtenção da gravidez.
A exposição a agentes tóxicos no trabalho e o uso de medicamentos ou drogas com efeito tóxico para os testículos também podem causar infertilidade.
Veja no quadro a seguir as substâncias e medicamentos (nome farmacológico) que podem causar diminuição da fertilidade masculina. Se houver suspeita de que a dificuldade para ter filhos possa estar sendo causada, total ou parcialmente, pela exposição a qualquer destes agentes, pode-se suspender o seu uso ou mudar por outra substância que não tenha efeito tóxico sobre os testículos. É claro que qualquer mudança ou suspensão no uso de medicamentos deve ser feita sob supervisão médica. Com relação aos hábitos de vida, nós sabemos que o uso exagerado de álcool, estresse, cigarro e uso de drogas comprometem a fertilidade, e devem ser evitados.
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II.2. Infecção
A presença de infecção no trato genital masculino contribui para a diminuição da fertilidade. Muitas infecções dão sintomas urinários (ardor ao urinar), e ejaculatórios (ardor ao ejacular, dor escrotal). O exame da urina e do esperma auxiliam no diagnóstico das infecções genitais. Os microorganismos que mais comumente causam infecções genitais são: (1) bactérias: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Escherichia coli; (2) vírus: citomegalovírus (CMV), herpes simples tipo 2, papilomavírus humano (HPV), Epstein-Barr, hepatite B e HIV 1 e 2; (3) protozoários: Trichomonas vaginalis. Alguns destes agentes são sexualmente transmissíveis. Entre 10-25% dos casos, estas infecções não dão qualquer sintoma, e só são descobertas por ocasião da análise seminal (espermograma). Um dos critérios que sugere a presença de infecção genital é o número aumentada de leucócitos (glóbulos brancos) no ejaculado. Os leucócitos são células de defesa contra infecções e existem em todos os fluidos corporais. Em condições normais, pouquíssimos leucócitos são observados no sêmen. Na vigência de infeçcão, entretanto, há aumento do número de leucócitos. As infecções genitais geralmente atacam o epidídimo e a próstata. Quando o número de leucócitos no sêmen ultrapassa 1 milhão por mililitro, denominamos tal condição de leucospermia, o que é sugestivo de infecção genital. Existe um teste laboratorial, denominado Teste de Endtz, capaz de identificar com exatidão os leucócitos presentes no ejaculado.
Entre 3 a 23% nos homens com dificuldades para gerar filhos tem leucospermia. Porém, nem sempre a leucospermia significa infecção. Em outras condições também observa-se aumento do número de leucócitos no ejaculado, sem que haja infecção. São elas: (1) níveis elevados de radicais livres de oxigênio, que danificam os espermatozóides, e são em parte produzidos pelos próprios leucócitos, (2) anticorpos anti-espermatozóides, (3) produção de espermatozóides com qualidade alterada.
As infecções genitais devem ser tratadas com antibióticos específicos. O tratamento deve envolver o casal, e não apenas o homem, caso contrário corre-se o risco de retransmissão, pois a mulher pode ser portadora do agente infeccioso. O tratamento geralmente melhora o espermograma e, consequentemente, a fertilidade.
II.3. Problemas Hormonais
II.3.1. Produção Hormonal Deficiente (Hipogonadismo Hipogonadotrófico)
Cerca de 1% dos casos de infertilidade masculina são causados por deficiência na produção ou liberação dos hormônios da hipófise. A hipófise é uma glândula situada no cérebro, responsável pela produção das gonadotrofinas, ou seja, hormônios que estimulam os testículos a produzir espermatozóides e outros hormônios. A causa desta deficiência pode ser congênita (síndrome de Prader-Willi, síndrome de Kallmann, síndrome de Laurence-Moon), ou então ocasionada por algum fator adquirido, radioterapia, tumores benignos da hipófise, infarto da hipófise, uso de esteróides anabolizantes. Como consequência da falta destes hormônios, as características físicas masculinas (pêlos, voz grossa, massa muscular) são deficientes; há atrofia testicular, e ausência da produção de espermatozóides (azoospermia).
O tratamento produz excelentes resultados e baseia-se na reposição hormonal. A produção de espermatozóides retorna entre 3 a 6 meses após o início do tratamento e, na nossa experiência, cerca de 92% dos pacientes conseguem engravidar suas esposas.
II.3.2. Excesso de Prolactina (Hiperprolactinemia)
A prolactina é um hormônio que também é produzido pela hipófise. O aumento da produção pode levar tanto à infertilidade quanto à impotência sexual, porque a prolactina em excesso diminui a liberação dos outros hormônios da hipófise. A hiperprolactinemia pode ser causada por doenças do fígado, da tireóide, pelo uso de certos medicamentos (antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas), ou por tumores da hipófise. Muitas vezes, entretanto, a causa da hiperprolactinemia é desconhecida. Um dos tratamentos disponíveis é o uso de medicamentos que diminuem a produção de prolactina. A maioria dos pacientes reestabelecem o nível normal de prolactina entre 1 e 3 meses, o que geralmente se acompanha na melhora da motilidade dos espermatozóides.
II.3.3. Diminuição da Produção dos Hormônios da Tireóide (Hipotireoidismo)
A tireóide é uma glândula localizada na região do pescoço, responsável pela produção do hormônio tiroxina, que regula o metabolismo do corpo humano. A deficiência na produção de tiroxina pode causar infertilidade. Na maioria das vezes, o quadro clínico é exuberante, e inclui fadiga, reflexos lentos, obesidade, etc. Entretanto, em cerca de 3% dos casos, não há sintomas. O mecanismo pelo qual o hipotireoidismo causa infertilidade ainda não está claro. O tratamento baseia-se na reposição hormonal.
II.4. Alterações da Ejaculação
II.4.1. Ejaculação Retrógrada
No momento da ejaculação, o sêmen (composto pelos espermatozóides e pelas secreções da próstata e vesículas seminais) é depositado na uretra (canal da urina), sendo então impulsionado para o meio exterior. No momento da ejaculação, ocorre o fechamento da entrada da bexiga (colo vesical), para impedir que o sêmen seja depositado no seu interior. Se este fechamento não ocorrer, haverá o que chamamos de ejaculação retrógrada, ou seja, a passagem do sêmen para o interior da bexiga ao invés da sua expulsão pelo pênis. As causas da ejaculação retrógrada podem ser decorrentes de: ( I ) lesão nos nervos responsáveis pela ejaculação (exemplo: cirurgias, diabetes); ( II ) lesão na entrada da bexiga (cirurgias no colo vesical e uretra prostática); ou ( III ) não ter causa conhecida. Quando a causa não é conhecida ou quando o problema é devido ao diabetes, o tratamento com medicamentos pode resolver 30% dos casos. Para os outros casos, a solução reside nas técnicas de reprodução assistida. Nestes casos, o ejaculado é recuperado do interior da bexiga por meio de um catéter fino. O líquido retirado da bexiga é encaminhado ao laboratório, para que os espermatozóides sejam selecionados. Dependendo da qualidade e quantidade dos espermatozóides obtidos, realiza-se a inseminação intra-uterina ou a fertilização "in vitro" com ou sem a micromanipulação de gametas (ICSI).
II.4.2. Ausência de Ejaculação
Existem casos onde apesar de ocorrer produção normal de espermatozóides, dos fluidos da próstata e das vesículas seminais, não ocorre a expulsão do sêmen no momento do orgasmo. A ausência da ejaculação é rara. Pode ser causada pelo diabetes, pelo uso de certos medicamentos, por cirurgias na região dos nervos responsáveis pela ejaculação, ou por traumatismos da medula espinhal. Os medicamentos podem resolver cerca de 30% dos casos, se a causa for o diabetes. Nos casos onde não há resposta com os medicamentos, indica-se as técnicas de reprodução assistida. Nestes casos, deve-se estimular a ejaculação com auxílio de aparelhos especiais (vibroestimuladoe ou eletroejaculador). Na ANDROFERT, nós temos utilizado com sucesso a vibroestimulação para os homens com traumatismo de medula. Nós utilizamos os modernos aparelhos com amplitude e frequência ajustáveis (FERTICARE, Denmark), Os melhores resultados são obtidos quando a lesão medular situa-se acima do nível T10, pois o centro medular responsável pela ejaculação, que está situado entre T10 e L2, estará intacto. Com estes aparelhos, é possível obter ejaculação em até 83% dos indivíduos. O ejaculado é encaminhado ao laboratório, para que os espermatozóides sejam selecionados. Dependendo da qualidade e quantidade dos espermatozóides obtidos, realiza-se a inseminação intra-uterina ou a fertilização "in vitro" com ou sem a micromanipulação de gametas (ICSI).
III. Tratamento clínico empírico da infertilidade
Cerca de 25% dos casos de infertilidade masculina não tem causa conhecida. Muitos médicos tem tratado estes homens por meio de um tratamento empírico, ou seja, baseado em conceitos teóricos, mas sem eficácia comprovada. Vários medicamentos tem sido utilizados, entre eles: (1) os anti-estrogênicos (citrato de clomifeno, citrato de tamoxifeno), os (2) androgênicos (mesterolona, terapia rebote com testosterona), (3) gonadotrofinas (hCG, HMG, FSH purificado), (4) vitaminas A, C e E, (5) pentoxifilina, (6) kalicreína e (7) glutationa. Alguns deles aumentam momentaneamente o número de espermatozóides. Porém, não aumentam as chances de gravidez, porque o problema está na qualidade destes gametas, que não são capazes de fecundar o óvulo. Em outros casos, o uso prolongado de certos medicamentos pode comprometer ainda mais a fertilidade já debilitada destes indivíduos.
Com o desenvolvimento das técnicas de reprodução assistida, principalmente a fertilização "in vitro" associada à micromanipulação de gametas (ICSI), que são comprovadamente eficazes para a obtenção da gravidez neste grupo de homens, não se pode justificar o emprego da terapêutica empírica na infertilidade masculina.
IV. Tratamento da infertilidade imunológica
A infertilidade imunológica é responsável por até 10% das causas de infertilidade masculina. O organismo do homem pode produzir anticorpos contra os espermatozóides, se houver rompimento da barreira que separa a corrente sanguínea dos túbulos testiculares. O rompimento desta barreira pode ser causado por traumas, torções, e cirurgias nos testículos, por infecções (exemplo: caxumba com acometimento testicular), varicocele, vasectomia, entre outras condições menos comuns. A presença de anticorpos anti-espermatozóides diminui a motilidade dos espermatozóides e altera a capacidade dos mesmos de fecundar o óvulo. Alguns estudos recentes sugerem que os anticorpos anti-espermatozóides podem estar associados com alguns casos de abortos de repetição. O tratamento da infertilidade imunológica empregando corticosteróides orais é controverso. Os efeitos colaterais são freqüentes e os resultados muito variáveis. O tratamento mais eficaz para a infertilidade imunológica baseia-se no uso de técnicas de reprodução assistida. A técnica mais eficaz é a fertilização "in vitro" , associada à micromanipulação de gametas (ICSI).
V. Conclusão
Todo indivíduo com suspeita de diminuição da sua capacidade reprodutiva deve ser avaliado pelo andrologista. Determinadas alterações de fertilidade mascaram doenças que podem colocar em risco a saúde do homem. Outras, apesar de não oferecerem risco, podem ser tratadas e a fertilidade restabelecida a um custo benefício superior à qualquer técnica de reprodução assistida. Quando a fertilidade do homem não puder ser restaurada por meio da terapêutica convencional, o casal pode optar pela utilização das técnicas de reprodução assistida, que hoje são capazes de solucionar praticamente todos os casos de infertilidade. Antes de optar por determinado tratamento, o casal deve conhecer todas as opções existentes, os índices de sucesso, o tempo em que se processará qualquer mudança, bem como os riscos e os custos. Tal aconselhamento só pode ser realizado com segurança após avaliação cuidadosa de ambos os parceiros.
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