Microcirurgia

A Microcirurgia é uma sub-especialidade da Cirurgia Geral. A prática da microcirurgia envolve um trabalho muito fino e delicado, que depende de três fatores fundamentais:

1) Profissional especializado e altamente treinado;
2) Instrumentos microcirúrgicos especiais;
3) Microscópio cirúrgico, para aumentar a visão (os microscópios cirúrgicos possuem lentes potentes capazes de aumentar o tamanho de um objeto em até 40X, sem distorcê-lo).
A Microcirurgia é ideal quando se deseja operar pequenas estruturas ou estruturas delicadas. O princípio é muito simples: quanto melhor a visão, melhor o trabalho que se pode realizar.
No campo da infertilidade masculina, existem 3 grandes aplicações para a microcirurgia: a correção da varicocele, a reversão de vasectomia, e as técnicas para extração de espermatozóides do testículo e do epidídimo para a fertilização "in vitro" .

1) Correção Microcirúrgica da VARICOCELE

Varicocele é a dilatação anormal de veias que se situam ao redor do testículo. A varicocele é a causa mais comum de infertilidade masculina. A incidência de varicocele na população masculina é de aproximadamente 15%. Nos adolescentes, este valor é similar ao dos adultos, sendo o pico de seu aparecimento entre 14 e 15 anos de idade. Nem todos os homens com varicocele terão problemas para gerar filhos. Porém, entre os homens inférteis, a varicocele é a causa da infertilidade em cerca de 40% deles. Muitos homens tem varicocele somente do lado esquerdo, embora seja comum que a mesma ocorra dos dois lados.

Felizmente a varicocele tem cura. O tratamento está indicado quando houver alterações no espermograma, especialmente naqueles homens com dificuldades para ter filhos. O tratamento também está indicado se houver sintomatologia local (exemplo: dor testicular). Tendo em vista o caráter progressivo da doença, nós recomendamos também o tratamento dos homens solteiros que já apresentam alterações no espermograma.

O tratamento da varicocele é cirúrgico. O objetivo do procedimento é a interrupção do fluxo de sangue pelas veias dilatadas. É importante preservar a artéria testicular, que nutre o testículo, bem como o canal deferente com sua vascularização, e os vasos linfáticos que transportam a linfa do cordão espermático. A técnica cirúrgica mais eficaz para o tratamento da varicocele é aquela que emprega a microcirurgia. O cirurgião utiliza o microscópio cirúrgico que aumenta a sua visão até 40 vezes, além de instrumentos especiais e delicados. A microcirurgia é importante porque facilita a identificação de todas as veias dilatadas, e permite a preservação da artéria testicular e dos vasos linfáticos. A olho nu, algumas veias podem passar desapercebidas. Consequentemente, a varicocele persiste e a fertilidade não melhora. Além disso, sem a microcirurgia, fica difícil identificar a artéria testicular e os vasos linfáticos. Se a artéria for danificada, pode ocorrer atrofia do testículo e piora da fertilidade. Por outro lado, se os vasos linfáticos forem danificados, pode haver acúmulo de linfa no escroto (conhecida como "água no testículo"). Quando a microcirurgia é utilizado no tratamento da varicocele, o índice de sucesso é de cerca de 99%, ao passo que este índice é de apenas 75% com o tratamento convencional. Portanto, nos dias atuais, para o homem infértil com varicocele, a microcirurgia é, sem sombra de dúvida, o tratamento de escolha para a varicocele.

RESULTADOS DO TRATAMENTO DA VARICOCELE

No mundo inteiro, vários especialistas tem utilizado a microcirurgia no tratamento da varicocele. Veja na tabela abaixo os resultados que estes especialistas tem alcançado

autor(es)	ano	no. pacientes	melhora do espermograma (%)	taxa de gravidez (%)
Aafjes & van der Vijver	1985	157	--	36
Marks, Lipshultz et al.	1986	130	51	39
Goldstein et al.	1992	357	--	43
Ross & Ruppman	1993	488	77	--
Madgar et al.	1995	45	--	71

EXPERIÊNCIA DA ANDROFERT NO TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DA VARICOCELE?

O Dr. Sandro Esteves foi um dos pioneiros na utilização da microcirurgia para o tratamento da varicocele no Brasil, e é hoje um dos urologistas com maior experiência nesta técnica em todo o território nacional. Desde 1996, mais de 200 microcirurgias já foram realizadas, todas elas em nível ambulatorial, ou seja, não há necessidade de internação hospitalar, pois o paciente recebe alta algumas horas após o término da cirurgia. A recuperação é muito rápida e o retorno ao trabalho ocorre, em geral, 3 dias após a microcirurgia. Dos pacientes tratados na ANDROFERT, 75% apresentam melhoria da qualidade do sêmen, que ocorre entre 3 e 6 meses após a microcirurgia. Além disto, 40% dos homens tratados conseguem engravidar suas esposas, desde que elas não apresentem problemas de fertilidade, geralmente no primeiro ano, sem uso de qualquer técnica de reprodução assistida. Outros terão que utilizar alguma técnica de reprodução assistida, geralmente técnicas simples e de baixo custo (exemplo: inseminação artificial), que não seriam factíveis sem o tratamento. Em alguns casos, a melhora advinda da cirurgia não será suficiente para a gravidez natural ou para a inseminação artificial, e haverá necessidade de utilizarmos técnicas mais complexas, principalmente naqueles casos de varicocele com longo tempo de evolução e comprometimento grave da fertilidade.

O Dr. Sandro Esteves foi ainda o pioneiro, no Brasil, na utilização da microcirurgia para o tratamento da varicocele grave que leva à interrupção da produção de espermatozóides (azoospermia). Nestes casos extremos, a microcirurgia pode oferecer uma esperança para homens considerados estéreis. Recentemente (1999), o Dr. Sandro Esteves apresentou os seus resultados com a microcirurgia neste grupo particular de homens no Congresso da Associação Americana de Urologia, o maior congresso médico de Urologia em todo o mundo, realizado em Dallas, EUA. De maneira geral, cerca de 50% dos homens azoospérmicos podem voltar a ter espermatozóides na ejaculação após a microcirurgia. O trabalho apresentado pelo Dr. Sandro, que reflete a experiência da ANDROFERT, foi considerado um dos melhores trabalhos daquele Congresso na Área de Infertilidade Masculina.

2) REVERSÃO MICROCIRÚRGICA DA VASECTOMIA

A vasectomia é um método simples e seguro de controle de natalidade, que tem sido utilizado por cerca de 5 a 20% dos homens, dependendo do País estudado. Entretanto, com as taxas de divórcio aproximando a casa dos 50% em alguns países ocidentais, o desejo por filhos numa nova união faz com que muitos homens arrependam-se por terem realizado a vasectomia.

É importante que se saiba que a vasectomia pode ser revertida. O primeiro procedimento deste tipo foi realizado em 1919. Nesta época ainda não havia microcirurgia, e os procedimentos eram realizados a olho nu. Após a microcirurgia, os índices de sucesso da reversão de vasectomia aumentaram significativamente. Nos dias de hoje, os grandes especialistas da área somente realizam a reversão com auxílio da técnica microcirúrgica. Os excelentes resultados com a reversão de vasectomia que serão apresentados a seguir só foram possíveis graças ao auxílio da microcirurgia. Hoje em dia, além da reversão, existe outra opção para estes homens, que é a fertilização "in vitro" com os espermatozóides aspiração diretamente do epidídimo. Apesar de muitos especialistas argumentarem que a reversão e a fertilização são procedimentos competitivos, na verdade não o são. Existe lugar para ambos, pois há situações claras em que um é superior ao outro.

A reversão da vasectomia é realizada com o auxílio do microscópio cirúrgico, utilizando magnificação que varia de 10 a 40 vezes, instrumentos microcirúrgicos especiais e fios de sutura extremamente finos (mais finos que um fio de cabelo). Desde 1996, após 1 ano de treinamento nos EUA com o Dr. Anthony J. Thomas, um dos maiores microcirurgiões em atividade em todo o mundo, o Dr. Sandro Esteves vem realizando reversões microcirúrgicas de vasectomia no Brasil. As cirurgias são realizadas em nível ambulatorial, ou seja, não há necessidade de internação hospitalar. A recuperação é muito rápida e o retorno ao trabalho ocorre, em geral, 3 a 7 dias após a microcirurgia.

Os resultados da reversão de vasectomia dependem de vários fatores. Um deles é o intervalo entre a vasectomia e a reversão. Se a reversão for realizada até 3 anos após a vasectomia, 98% dos indivíduos irão apresentar espermatozóides de volta à ejaculação (patência cirúrgica) e 75% irão engravidar suas esposas; no intervalo de 3 a 8 anos, 88% de patência cirúrgica e 55% de gravidez; de 9 a 14 anos, 79% de patência e 45% de gravidez e, finalmente, acima de 14 anos de obstrução, 71% de patência e 31% de gravidez. Portanto, quanto menor o intervalo entre a vasectomia e a reversão, melhores serão os resultados. Mesmo assim, é importante saber que é possível ter sucesso nos casos de vasectomias realizadas há mais de 14 anos.

 

Outro fator que influi nos resultados refere-se ao local onde a anastomose (recomunicação) é realizada. Na reversão de vasectomia, a recomunicação pode ser realizada no mesmo local da vasectomia (entre as duas extremidades do canal deferente), ou entre o canal deferente e o epidídimo, que como você já sabe é o local de armazenamento dos espermatozóides. Quando a anastomose é realizada entre os canais deferentes, a cirurgia torna-se mais fácil, pois o calibre do canal é maior, e os resultados são melhores. Esta cirurgia chama-se vaso-vasostomia.

Entretanto, quanto maior o tempo que o indivíduo permanece vasectomizado, maior a chance de ocorrer obstruções ao nível do epidídimo. A chance de se encontrar obstrução em qualquer ponto do epidídimo é de 20% quando o intervalo entre a vasectomia e a reversão varia de 9 a 14 anos, e de 27% após 15 anos de obstrução. Nestes casos, é necessário a realização da anastomose entre o canal deferente e o epidídimo. Esta cirurgia chama-se vaso-epididimostomia, e é muito mais difícil do que a recomunicação entre os canais deferentes, pois o calibre dos tubos do epidídimo é muito menor (vide gráfico).

Pelo fato das taxas de sucesso da vaso-epididimostomia serem inferiores àquelas da vaso-vasostomia (vide tabela com os resultados da vaso-epididimostomia), nós oferecemos a possibilidade da criopreservação (congelamento) dos espermatozóides aspirados do epidídimo durante a cirurgia. No caso de falha da vaso-epididimostomia, que pode ocorrer em até 50% das vezes, é possível realizar a fertilização "in vitro" (ICSI) a partir dos espermatozóides criopreservados, sem ter que submeter o paciente a um novo procedimento para obter espermatozóides do epidídimo.

autor(es)	ano	no. pacientes	patência (%)	gravidez (%)
Fogdestam, Fall, Nilsson	1986	41	85	37
Silber	1987	139	78	56
Fuchs	1991	39	60	36
Schlegel & Goldstein	1993	107	70	31
Thomas	1993	153	76	42
Matsuda	1994	26	81	42
Esteves (ANDROFERT)	1999	29	71	45

Ultimamente, nós temos realizado uma nova técnica de reversão de vasectomia, chamada técnica de triangulação. Esta técnica é particularmente indicada nos casos mais difíceis e quando o intervalo entre a vasectomia e a reversão é maior que 9 anos. A técnica de triangulação possibilita a recomunicação entre o canal deferente e o epidídimo de maneira mais rápida, simples e eficaz.

3) Técnicas Microcirúrgicas para Extrair Espermatozóides do Epidídimo e Testículo para Fertilização "in vitro"

3.1. Técnicas para Extrair Espermatozóides do Epidídimo

O epidídimo é o local de amadurecimento e armazenamento dos espermatozóides, que, por sua vez, são produzidos no testículo. Existem homens que produzem espermatozóides normalmente, mas estes não conseguem sair na ejaculação, porque o sistema de transporte está obstruído em algum ponto. Algumas obstruções são causadas por cirurgias (exemplo: vasectomia, traumas nos órgãos genitais, cirurgias na uretra, próstata e bexiga), e outras são congênitas (de nascença). Algumas destas obstruções são tratáveis por meio de microcirurgias, enquanto outras não tem tratamento. Quando a obstrução não é tratável, ou quando o seu portador não deseja ser submetido à cirurgia, é possível aspirar os espermatozóides do epidídimo, e utiliza-los para a fertilização do óvulo no laboratório (fertilização "in vitro" ou "bebê de proveta"). Existem 2 técnicas para extrair estes espermatozóides, conhecidas pelas siglas MESA e PESA. A MESA, que você verá a seguir, é realizada por meio de microcirurgia .

3.1.1. MESA - Aspiração Microcirúrgica de Espermatozóides do Epidídimo (Microsurgical Epidydimal Sperm Aspiration)

As indicações da MESA encontram-se no quadro abaixo.

Indicações para a MESA:
1) Ausência congênita dos canais deferentes.
2) Vasectomia ou falha na tentativa de reversão da vasectomia.
3) Obstrução dos ductos ejaculadores ou do canal deferente, inoperáveis.
4) Obstruções de causa inflamatória (tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis, etc.)
5) Após cirurgia para tratamento do câncer da próstata.
6) Ausência de ejaculação devido à lesão da medula espinhal

Técnica: Sob anestesia local ou sedação, realiza-se uma incisão na pele do escroto, de aproximadamente 2,0 cm. O epidídimo é exposto e, com auxílio do microscópio cirúrgico, com aumento que varia de 6 a 40X, e técnica microcirúrgica, isola-se um túbulo do epidídimo dilatado. O túbulo é aberto, e o fluido que existe no seu interior é aspirado com uma cânula especial. O material é encaminhado ao laboratório para avaliar a presença, qualidade e quantidade de espermatozóides. Se houver necessidade, pode-se aspirar mais fluido do mesmo local, ou mudar para um local diferente. Ao final do procedimento, o túbulo epididimário é fechado, refazendo-se a anatomia normal. A MESA é realizada em caráter ambulatorial, não havendo, portanto, necessidade de internação. Como a quantidade de fluido aspirado é abundante, é comum haver espermatozóides excedentes da aspiração. Estes podem ser criopreservados para utilização em ciclos futuros de ICSI, evitando-se assim a necessidade de outro procedimento.

Os resultados da ICSI, utilizando-se espermatozóides obtidos do epididímo via MESA, encontram-se na Tabela 1 (Esta tabela contém os resultados de várias Clínicas de Reprodução Humana dos EUA e Europa, bem como os resultados da ANDROFERT).

Tabela 1. Resultados de ICSI utilizando espermatozóides do epidídimo (MESA)

autor(es)	no. de ciclos	Taxa de fertilidade(%)	gravidez clínica(%)
Schlegel (1994)	10	90	60
Tournaye et al. (1994)	14	58	36
Palermo et al. (1992)	17	46	53
Lamb & Lipshultz (1997)	56	59	29
Androfert (1999)	15	60	33
Total	112	62	36

3.2. Técnicas para Extrair Espermatozóides do Testículo 

Existem casos onde embora não exista obstrução, não há saída de espermatozóides na ejaculação (azoospermia não-obstrutiva). Nestes casos, o problema está localizado no testículo, que não produz espermatozóides, ou a produção é tão pequena que não aparece na ejaculação. Para a grande maioria destes homens, a única solução é a fertilização "in vitro" , que deve ser feita por meio da técnica de injeção intracitoplasmática (ICSI), pois na ICSI um único espermatozóide é injetado no interior do óvulo. Na verdade, esta é uma excelente notícia, pois até bem pouco tempo a ICSI não existia e não havia esperança. Para que a ICSI seja realizada, é necessário encontrar os espermatozóides que estão "escondidos" no testículo. Também existem 2 técnicas para estes espermatozóides, conhecidas pelas siglas TESE e TESA. A TESE pode ser realizada com ou sem o auxílio da microcirurgia. Quando realizada por microcirurgia, é chamada de TESE por Microdissecção.

 
3.2.1. TESE (Testicular Sperm Extraction) com Microdissecção

A extração de espermatozóides testiculares (TESE) é o método mais eficaz para obtenção do gameta masculino nos homens com ausência de espermatozóides na ejaculação devido à falta de produção no testículo (azoospermia não-obstrutiva). Nestes casos, nós sabemos que um pequeno número de espermatozóides pode estar sendo produzido em algum lugar no interior do testículo. Um dos problemas é que quando a TESE é realizada sem o auxílio da microcirurgia, o procedimento de extração é feito às cegas: retira-se um ou mais fragmentos do testículo ao acaso, sem que se saiba de antemão o resultado. Outro problema é que os testículos destes homens são geralmente pequenos, e caso haja necessidade da retirada de múltiplos fragmentos, o que não é incomum, corre-se o risco de afetar a circulação e a produção do hormônio masculino, que também é produzido no testículo.

A técnica da TESE com Microdissecção é recente. Foi desenvolvida pelo urologista norte-americano P. Schlegel em 1999. No mesmo ano, o Dr. Sandro Esteves passou a utilizar esta técnica na ANDROFERT, que tem oferecido resultados promissores.

Técnica: É necessário um microscópio operatório, material microcirúrgico especial e habilidade microcirúrgica. O procedimento é realizado sob anestesia local ou sedação, em caráter ambulatorial, ou seja, sem necessidade de internação hospitalar. Na maioria das vezes, a TESE é realizada na própria Clínica. O princípio da técnica de microdissecção baseia-se em procurar túbulos dilatados no interior do testículo, com auxílio do microscópio cirúrgico (magnificação de 20-25X). Somente os túbulos dilatados são retirados, e enviados para o laboratório para o processamento e procura dos espermatozóides no seu interior. As vantagens sobre a TESE sem Microdissecção são: 1) maior chance de encontrar espermatozóides retirando-se um fragmento de testículo cerca de 70X menor; 2) menor risco de afetar a circulação e causar atrofia testicular ou dano à produção do hormônio masculino. Após o procedimento, recomenda-se repouso por 1-2 dias e o uso de analgésicos.

Fonte das informações: 1. Esteves SC & Glina S: Recovery of Spermatogenesis After Microsurgical Varicocele Repair in Azoospermic Men is Related to Testicular Histology. American Urological Association (AUA) 94nd Annual Meeting, Dallas , TX , EUA, 1999; Journal of Urology 1999; 161 ( suppl .): 311. 3. Esteves SC .: Microdissecção testicular na azoospermia obstrutiva. Urovirt 8 (1): 2004. www.urovirt.org.br/topicos_baixo.php?in_topico=5 5. Esteves SC: Infertilidade Masculina: Propedêutica e Diagnóstico. In: Netto Júnior, N.R .: Urologia Prática. 4a. ed. , São Paulo : Editora Atheneu , 1999, pp. 307-316. 7. Magdar , I. , Weissenberg , R., Lunenfeld , B., Karasik , A. and Goldwasser , B.: Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Fertil . Steril ., 63 :120-125, 1995. 9. Marks, J.L., McMahon, R. and Lipshultz , L.I.: Predictive parameters of successful varicocele repair. J. Urol ., 136 :609-612, 1986. 11. Mehan , D.J.: Results of ligation of internal spermatic vein in the treatment of infertility in azoospermic patients. Fertil . Steril ., 27 :110-114, 1976. 12. World Health Organization (WHO) Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction, 3rd ed, Cambridge: The Press Syndicate of the University of Cambridge, 1992. 13. Marmar , J.L., DeBenedictis , T.J. and Praiss , D.: The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring. Fertil . Steril ., 43 :583-588, 1985. 14. Schlegel, P.N., Palermo , G.D., Goldstein, M., Menendez, S., Zaninovic , N., Veeck , L.L. and Rosenwaks , Z.: Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection for nonobstructive azoospermia . Urology, 49 :435-440, 1997. 15. Schlegel, P.N. and Su, L-M.: Physiologic consequences of testicular sperm extraction. Hum. Reprod ., 12 :688-692, 1997.